Richiesta trasporti

Richiedi un trasporto alla Croce Rossa Italiana – Comitato di Agrate compilando il modulo elettronico che segue.

NB: I campi contrassegnati da asterisco (*) sono obbligatori.

Nome*

Cognome*

Codice Fiscale*

Luogo di nascita*

Data di nascita*

Telefono*

Email*

Indirizzo di residenza*

Condizioni generali*

Il paziente è:*

Ha bisogno di ossigeno?*

Flusso di ossigeno (se necessario)

Se “Altro”, specificare flusso:

Tipo di trasporto*

Data del trasporto*

Orario*

È un trasporto andata e ritorno?*

La destinazione finale è uguale alla partenza?*

Luogo di partenza

Piano di partenza

Ascensore presente alla partenza?

Luogo della visita

Luogo di arrivo (se diverso da partenza)

Piano di arrivo

Ascensore presente all’arrivo?

Reparto (se ricovero o dimissione)

Settore

Stanza

Piano

Note

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